Program „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” — edycja 2024

• Program „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego — edycja 2024pdf
• Regulamin rekrutacji i uczestnictwa AOOZN - edycja 2024pdf
• Załączniki do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa AOOZN - edycja 2024pdf
• Załącznik 1 - Karta zgłoszeniadocx
• Załącznik 1 - Karta zgłoszeniapdf
• Załącznik 2 - Karta zakresu czynnościdocx
• Załącznik 2 - Karta zakresu czynnościpdf
• Załącznik 3 - Klauzula informacyjnapdf

Upoważnienie jednorazowe do odbioru decyzji administracyjnej

• Upoważnienie jednorazowe do odbioru decyzji administracyjnejdocx
• Upoważnienie jednorazowe do odbioru decyzji administracyjnejpdf

Dodatek osłonowy w 2024 r.

Aktualne wzory wniosków dostępne są także na stronie internetowej Ministerstwa Klimatu i Środowiska.

• Wzór wniosku dodatek osłonowy 2024 r.docx
• Wzór wniosku dodatek osłonowy 2024 r.pdf

Program „Czyste powietrze”

• Wzór zaświadczenia Czyste Powietrzedocx
• Wzór zaświadczenia Czyste Powietrzepdf

Program „Korpus Wsparcia Seniorów” — edycja 2023

• Program „Korpus Wsparcia Seniorów” na rok 2023pdf
• Karta zgłoszenia do Programu „Korpus Wsparcia Seniorów” na rok 2023pdf
• Klauzula informacyjna w ramach Programu „Korpus Wsparcia Seniorów” na rok 2023 art. 13 RODOpdf
• Klauzula informacyjna w ramach Programu „Korpus Wsparcia Seniorów” na rok 2023 art. 14 RODOpdf

Refundacja podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe w 2023 i 2024 r.

Aktualne wzory wniosków dostępne są także na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej Ministerstwa Klimatu i Środowiska.

• Wniosek o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe w 2023 r.pdf
• Wniosek o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe w 2024 r.docx
• Wniosek o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe w 2024 r.pdf

Świadczenia dla rodzin

Aktualne wzory wniosków dostępne są także na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej.

I. Zasiłek rodzinny oraz dodatki

• Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.) (SR-1_v9)pdf
• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (SR-1Z)pdf
• 1. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (ZSR-05(05))pdf
• 2. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (ZSR-07)pdf
• 3. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego (ZSR-08)pdf
• 4. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (ZSR-10)pdf
• 5. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania (ZSR-12)pdf

II. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka (tzw. becikowe)

• Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (SR-2(2))pdf
• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (SR-2Z)pdf
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (ZSR-05(05))pdf
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (ZSR-07)pdf

III. Zasiłek pielęgnacyjny

• Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (SR-3​_v6a)pdf

IV. Specjalny zasiłek opiekuńczy

• Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (Wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.) (SR-4_v9)pdf
• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (SR-4Z)pdf
• 1. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (ZSR-05(05))pdf
• 2. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (ZSR-07)pdf
• 3. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (ZSR-10)pdf

V. "Nowe" Świadczenie pielęgnacyjne na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r.

• Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (Wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.) (NSR-5​_v1)pdf
• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (Wzór załącznika do wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.) (NSR-5Z​_v1)pdf

VI. Świadczenie rodzicielskie

• Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (Wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.) (SR-7_v9)pdf

VII. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu — Program „Za Życiem”

• Wniosek o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodupdf

VIII. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

• Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (FA-1(1))pdf
• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (FA-1Z)pdf
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (ZFA-03(03))pdf
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy (ZFA-05)pdf
• Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów (ZFA-06)pdf
• Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny (FA-2)pdf
• Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentówpdf

Karta Dużej Rodziny

Aktualne wzory wniosków dostępne są także na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej.

• Wniosek o przyznanie KDR lub wydanie duplikatu 2021 (KDR)pdf
• Oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w szkole lub szkole wyższej (ZKDR-01)pdf
• Oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub dotychczasowym domu rodzinnym (ZKDR-02)pdf
• Oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej (ZKDR-03)pdf
• Informacja o osobach które będą mogły wyświetlać kartę elektroniczną (ZKDR-04)pdf

Dodatek mieszkaniowy i energetyczny

Aktualne wzory wniosków dostępne są także na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kutnie.

• Wniosek o dodatek_mieszkaniowypdf
• Wniosek o dodatek_mieszkaniowyodt
• Deklaracja o dochodachpdf
• Deklaracja o dochodachodt
• Zaświadczenie o dochodachpdf
• Zaświadczenie o dochodachdoc
• Oświadczenie dla osoby prowadzącej działalność gospodarcząpdf
• Oświadczenie dla osoby prowadzącej działalność gospodarcządoc